Volumoso derrame em torno da área cardíaca, com pequenas imagens lineares transversais, sugerindo fibrina no seu interior. Não vejo espessamento pericárdico. Com o movimento, nota-se colapso da parede livre do VD, que para diagnóstico de tamponamento é um sinal menos sensível e mais específico. Não observei do AD, que é mais sensível e um pouco menos específico que do VD. Como era a veia cava e o Doppler diastólico das valvas mitral e tricúspide?
A paciente apresentava: - Pletora de veia cava inferior sem colapsibilidade inspiratória - Variação respiratória do fluxo mitral acentuada, com redução > 25% na velocidade da onda E - Variação respiratória do fluxo tricúspide, com aumento inspiratório > 40% na velocidade da onda E Achados sugestivos de comprometimento hemodinâmico importante do derrame pericárdico. Apresentava ainda alterações compatíveis com padrão constrictivo: - Velocidade da onda E maior que 8 cm/s ao doppler tecidual - Velocidade de propagação do fluxo de enchimento ventricular esquerdo ao MFC > 45cm/s. A paciente foi submetida a pleuroscopia e toracostomia com drenagem pleural fechada. Foi identificado derrame pleural organizado e septado. Pericárdio espessado com pequena quantidade de líquido serohemático. Biópsia de congelação com processo inflamatório e infiltrado fibrino-linfocitário. Retirado "bolsa" de líquido sobre a face anteriores do pericárdio. Paciente evolui estável, em uso de antibioticoterapia (Targocid e Meropenem), aguarda bióspia de linfonodos mediastinais.
Revisando o tema: Achados ecocardiográficos sugestivos de TAMPONAMENTO CARDÍACO:
- COLAPSO SISTÓLICO DO AD Com o aumento da pressão intrapericárdica excedendo a pressão sistólica final do AD, ocorre inversão ou colapso da parede livre do AD. Quanto maior for a duração da inversão do AD em relação ao ciclo cardíaco, maior a probabilidade de tamponamento. Inversões acima de 1/3 da sístole têm uma sensibilidade de 94% e uma especificidade de 100%.
- COLAPSO DIASTÓLICO DO VD Ocorre quando a pressão intrapericárdica excede a pressão diastólica do VD. A presença de hipertrofia de VD, doenças infiltrativas do miocárdio ou hipertensão pulmonar podem mascarar este sinal por causarem um gradiente de pressão entre a parede e a cavidade do VD. Este sinal é menos sensível (60 a 90%), porém mais específico (85 a 100%) que o colapso sistólico breve do AD.
- ALTERAÇÕES RECÍPROCAS NOS VOLUMES VENTRICULARES Como o volume pericárdico total é fixo no tamponamento, à medida que a pressão intratorácica se torna mais negativa com a inspiração , o maior enchimento do VD limita o enchimento diastólico do VE. Esse padrão se reverte durante a expiração. Com a inspiração ocorre aumento do volume do VD (deslocamento do septo em direção ao VE na diástole e em direção ao VD na sístole), sendo este padrão de movimentação correspondente ao achado físico de pulso paradoxal.
- VARIAÇÃO RESPIRATÓRIA NO ENCHIMENTO DIASTÓLICO Os registros de Doppler do enchimento diastólico do VD e VE mostram padrão semelhante ao dos volumes ventriculares. Na inspiração, a velocidade de enchimento diastólico do VD aumenta, enquanto do VE diminui. A redução inspiratória maior que 25% na velocidade da onda E mitral ou um aumento inspiratório maior que 40% na velocidade da onda E tricúspide sugerem comprometimento hemodinâmico. Outro achado é o aumento da integral de velocidade (VTI) do fluxo pulmonar com a inspiração, enquanto do fluxo aórtico diminui. No entanto, no tamponamento quando se observa o “swinging heart”, esta variação respiratória não é confiável, pois a amostra do Doppler estará fixa e o coração muito móvel.
- PLETORA DA VEIA CAVA INFERIOR Ocorre com o aumento da pressão no AD, com veia cava inferior dilatada e com menos de 50% de colapsibilidade inspiratória. É considerado um indicador sensível (97%) porém inespecífico (40%) da fisiologia de tamponamento.
- ALTERAÇÃO FLUXO VENOSO SUPRA-HEPÁTICO Achado altamente específico, com componente sistólico do fluxo acentuado na inspiração, com redução ou até desaparecimento do componente diastólico na expiração, acompanhada de onda A diastólica retrógrada em canhão durante a expiração. A velocidade de fluxo na veia hepática estará sempre reduzida com a expiração, ao menos que o paciente esteja em ventilação mecânica.
Diante de tais achados ecocardiográficos, é importante lembrar que o ecocardiograma pode ser útil, porém o diagnóstico de tamponamento é essencialmente clínico e hemodinâmico. O achado mais importante diante de paciente com suspeita de tamponamento é a presença ou ausência de derrame pericárdico. A ausência de derrame exclui o diagnóstico, por outro lado, sua presença em moderado a grande volume, diante de caso clínico convincente, confirma o diagnóstico, não necessitando de análise adicional com Doppler que pode retardar a intervenção apropriada. Em casos intermediários, quando a suspeita clínica é vaga, os achados no eco 2D de colapso de câmara e pletora de veia cava inferior e os achados do Doppler mostrando variação respiratória importante no enchimento de VD e VE podem ser úteis em conjunto com os dados clínicos. Tais achados podem ocorrer antes do surgimento do pulso paradoxal, e portanto, ser importantes indicadores de comprometimento hemodinâmico antes da manifestação clínica clássica de tamponamento cardíaco.
Volumoso derrame em torno da área cardíaca, com pequenas imagens lineares transversais, sugerindo fibrina no seu interior.
ResponderExcluirNão vejo espessamento pericárdico.
Com o movimento, nota-se colapso da parede livre do VD, que para diagnóstico de tamponamento é um sinal menos sensível e mais específico. Não observei do AD, que é mais sensível e um pouco menos específico que do VD.
Como era a veia cava e o Doppler diastólico das valvas mitral e tricúspide?
A paciente apresentava:
ResponderExcluir- Pletora de veia cava inferior sem colapsibilidade inspiratória
- Variação respiratória do fluxo mitral acentuada, com redução > 25% na velocidade da onda E
- Variação respiratória do fluxo tricúspide, com aumento inspiratório > 40% na velocidade da onda E
Achados sugestivos de comprometimento hemodinâmico importante do derrame pericárdico. Apresentava ainda alterações compatíveis com padrão constrictivo:
- Velocidade da onda E maior que 8 cm/s ao doppler tecidual
- Velocidade de propagação do fluxo de enchimento ventricular esquerdo ao MFC > 45cm/s.
A paciente foi submetida a pleuroscopia e toracostomia com drenagem pleural fechada. Foi identificado derrame pleural organizado e septado. Pericárdio espessado com pequena quantidade de líquido serohemático. Biópsia de congelação com processo inflamatório e infiltrado fibrino-linfocitário. Retirado "bolsa" de líquido sobre a face anteriores do pericárdio. Paciente evolui estável, em uso de antibioticoterapia (Targocid e Meropenem), aguarda bióspia de linfonodos mediastinais.
Revisando o tema:
ResponderExcluirAchados ecocardiográficos sugestivos de TAMPONAMENTO CARDÍACO:
- COLAPSO SISTÓLICO DO AD
Com o aumento da pressão intrapericárdica excedendo a pressão sistólica final do AD, ocorre inversão ou colapso da parede livre do AD. Quanto maior for a duração da inversão do AD em relação ao ciclo cardíaco, maior a probabilidade de tamponamento. Inversões acima de 1/3 da sístole têm uma sensibilidade de 94% e uma especificidade de 100%.
- COLAPSO DIASTÓLICO DO VD
Ocorre quando a pressão intrapericárdica excede a pressão diastólica do VD. A presença de hipertrofia de VD, doenças infiltrativas do miocárdio ou hipertensão pulmonar podem mascarar este sinal por causarem um gradiente de pressão entre a parede e a cavidade do VD. Este sinal é menos sensível (60 a 90%), porém mais específico (85 a 100%) que o colapso sistólico breve do AD.
- ALTERAÇÕES RECÍPROCAS NOS VOLUMES VENTRICULARES
Como o volume pericárdico total é fixo no tamponamento, à medida que a pressão intratorácica se torna mais negativa com a inspiração , o maior enchimento do VD limita o enchimento diastólico do VE. Esse padrão se reverte durante a expiração. Com a inspiração ocorre aumento do volume do VD (deslocamento do septo em direção ao VE na diástole e em direção ao VD na sístole), sendo este padrão de movimentação correspondente ao achado físico de pulso paradoxal.
- VARIAÇÃO RESPIRATÓRIA NO ENCHIMENTO DIASTÓLICO
Os registros de Doppler do enchimento diastólico do VD e VE mostram padrão semelhante ao dos volumes ventriculares. Na inspiração, a velocidade de enchimento diastólico do VD aumenta, enquanto do VE diminui. A redução inspiratória maior que 25% na velocidade da onda E mitral ou um aumento inspiratório maior que 40% na velocidade da onda E tricúspide sugerem comprometimento hemodinâmico. Outro achado é o aumento da integral de velocidade (VTI) do fluxo pulmonar com a inspiração, enquanto do fluxo aórtico diminui. No entanto, no tamponamento quando se observa o “swinging heart”, esta variação respiratória não é confiável, pois a amostra do Doppler estará fixa e o coração muito móvel.
- PLETORA DA VEIA CAVA INFERIOR
Ocorre com o aumento da pressão no AD, com veia cava inferior dilatada e com menos de 50% de colapsibilidade inspiratória. É considerado um indicador sensível (97%) porém inespecífico (40%) da fisiologia de tamponamento.
- ALTERAÇÃO FLUXO VENOSO SUPRA-HEPÁTICO
Achado altamente específico, com componente sistólico do fluxo acentuado na inspiração, com redução ou até desaparecimento do componente diastólico na expiração, acompanhada de onda A diastólica retrógrada em canhão durante a expiração. A velocidade de fluxo na veia hepática estará sempre reduzida com a expiração, ao menos que o paciente esteja em ventilação mecânica.
Diante de tais achados ecocardiográficos, é importante lembrar que o ecocardiograma pode ser útil, porém o diagnóstico de tamponamento é essencialmente clínico e hemodinâmico. O achado mais importante diante de paciente com suspeita de tamponamento é a presença ou ausência de derrame pericárdico. A ausência de derrame exclui o diagnóstico, por outro lado, sua presença em moderado a grande volume, diante de caso clínico convincente, confirma o diagnóstico, não necessitando de análise adicional com Doppler que pode retardar a intervenção apropriada. Em casos intermediários, quando a suspeita clínica é vaga, os achados no eco 2D de colapso de câmara e pletora de veia cava inferior e os achados do Doppler mostrando variação respiratória importante no enchimento de VD e VE podem ser úteis em conjunto com os dados clínicos. Tais achados podem ocorrer antes do surgimento do pulso paradoxal, e portanto, ser importantes indicadores de comprometimento hemodinâmico antes da manifestação clínica clássica de tamponamento cardíaco.