Vegetação?

Paciente mantendo SRIS, com antibióticos de amplo espectro e sem foco definido. Por 1 semana, teve eletrodo de marcapasso provisório implantado, sem o mesmo há mais de 1 semana. Sem germe isolado ainda, foi solicitado Eco TE para procura por evidência de endocardite. Eis o que encontramos.

Edema pulmonar e esse achado. Qual a relação?

Homem de 78 anos, hipertenso, sob uso irregular de suas medicações, vem com intolerância a esforços (CF III). Ecocardiograma transtorácico mostrou estrutura no meio do átrio esquerdo, associada a regurgitação mitral severa e dilatação do átrio esquerdo. Pouco depois, foi admitido no serviço de emergência com hipoxemia severa por edema agudo pulmonar hipertensivo (baixa probabilidade de evento coronariano). Quando compensado, ecocardiograma transesofágico foi feito. O que está acontecendo?

Ecocardiograma Transtorácico

A PARTIR DAS IMAGENS ABAIXO, QUAL SUA IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA?

Filmes do ECOTT do caso clinico anterior

Filmes do ECOTT do caso-clínico anterior:

Caso-clínico da semana:

Trata-se paciente sexo feminino, hipertensa, internada para investigação de dor torácica esternal há 1 mês. Realizou TC de tórax que evidenciou  nódulos mediastinais e espessamento pleural aumentado, sendo submetida a biópsia de linfonodos e  drenagem pleural. Realizou primeiro ECOTT que evidenciou dilatação moderada de átrios, FSVE segmentar e global preservada, função diastólica preservada, esclerose valvas aórticas, IM leve, IAo mínima, IT leve com PSAP estimada em 45mmHg, Leve derrame pericárdico posterior ao VE. Evoluiu com desconforto respiratório sec a congestão pulmonar, com melhora  após medidas, e em seguida cursou com FA com alta RV, sendo reinternada em unidade fechada e repetido ECOTT que evidenciou:

Segunda Questão: Caso da Estenose Mitral

Escore morfolófico da valva mitral: mobilidade (2), espessamento dos folhetos (1), calcificação dos folhetos (1), aparato subvalvar (4) = 8

Um bom caso para valvoplastia por balão?

Estenose Mitral e Pressure Half Time

O exame abaixo é de uma senhora idosa que foi internada por congestão pulmonar e cursa com dificuldade de controle do quadro clínico, apresentando dispnéia recorrente apesar de tratamento clínico adequado. As dimensões e função sistólica do ventrículo esquerdo são normais. Observa-se átrio esquerdo gigante, com intensa calcificação do aparato subvalvar mitral, espessamento dos folhetos e redução moderada da abertura valvar. O gradiente médio AE-VE é de 8 mmHg. A área valvar pela planimetria foi medida em 1.3 cm2 e pela equação de continuidade em 1.0 cm2. Não há refluxo mitral. Até aí faz sentido, trata-se de estenose mitral moderada, por degeneração valvar. O que não faz sentido é o pressure half time quase normal (vejam foto), estimando a área valvar em 2.5 cm2. Qual seria a razão do pressure half time subestimar o grau de estenose nessa paciente?

Subjetividade da Avaliação de Função Diastólica

Artigo publicado este mês no JACC Imaging avalia a acurácia e concordância entre 14 experts na avaliação da funçào diastólica de 20 pacientes. Trabalho simples, porém muito interessante, pois confirma aquela nossa impressào de que a avaliaçào da função diastólica não é algo tão objetivo como alguns pensam. POr exemplo, para detecção de elevação das pressões de enchimento, a sensibilidade dos ecocardiografistas foi de 66%, com especificidade de 88%. Já o Kappa de 0.71 mostra que a concordância entre os observadores não foi perfeita.

Effect of Recommendations on Interobserver Consistency of Diastolic Function Evaluation

Samuel Unzek, MD, Zoran B. Popovic, MD, Thomas H. Marwick, MBBS, PhD* Diastolic Guidelines Concordance Investigators
Department of Cardiovascular Medicine, Cleveland Clinic Heart and Vascular Institute, Cleveland, Ohio

Objectives: We sought the impact of recent recommendations on observer concordance on interpretation of diastolic stage and assessment of filling pressure.

Background: Worsening stages of diastolic dysfunction are associated with worsening outcome. However, the echocardiographic classification of diastolic function is complex, and parameters may be discordant. The interobserver agreement of diastolic assessment is undefined.

Methods: A complete diastolic evaluation (transmitral flow, left atrial volume, tissue Doppler, pulmonary venous flow, mitral flow propagation, and left ventricular images) was obtained in 20 patients and interpreted by 14 experts in 8 countries (280 case reads). Each investigator was asked to interpret diastolic class and left ventricular filling pressure. Brain natriuretic peptide level was drawn on the same day of the echocardiogram to corroborate filling pressures obtained by the echocardiogram. Concordance was assessed as kappa, and accuracy was compared with specific application of the recommendations by 2 investigators.

Results: For recognition of raised filling pressure, the sensitivity and specificity of readers for raised filling pressure defined by the reference read were 66 ± 37% and 88 ± 26%, respectively. Complete agreement among all readers was obtained in 10 of 20 cases. Diagnosis of normal and categories of abnormal filling was correct in 71% to 95%, with the lowest values obtained for normal and pseudonormal filling. There was no difference between U.S. and international readers. Not all patients in each diastolic stage showed all of the changes that are typical of that stage, and variations appeared to be attributable to differences in weighting of conflicting observations. Overall, kappa values for filling pressure and diastolic class were 0.71 (range 0.60 to 0.80) and 0.68 (range 0.54 to 0.86).

Conclusions: Correct results for estimation of filling pressure were obtained by a high proportion of readers. Classification of diastolic stages continues to be variable and might be addressed by provision of a uniform hierarchy of observations.

Endocardite Infecciosa em Valva Mitral

Masculino, 61 anos, hipertenso, admitido na emergência com quadro de dor em região lombar intensa, com paraparesia associada, em investigação para mielorradicilopatia, submetido a RNM de coluna tóraco-lombar que não evidenciou alterações significativas; LCR normal. Durante investigação do quadro neurológico, evoluiu com quadro febril vespertino. ECG normal. Antecedente de prolapso de válvula mitral e história de manipulação dentária há 05 meses sem profilaxia específica. Apresentou 02 hemoculturas positivas para Streptococcus.

Perguntas:

(1) O tamanho dessa vegetação indica tratamento cirúrgico? Qual a evidência a respeito de indicação círúrgica de acordo com o tamanho da vegetação?
(2) Neste caso há alguma utilidade em complementar esse exame com ecocardiograma transesofágico?
(3) O ecocardiograma transtorácico precisa ser repetido para guiar o tratamento?

Derrame Pericárdico e Hipertensão Pulmonar

Exame solicitado pelo Setor de Emergência, em paciente de 63 anos, com queixa de dor torácica ventilatório dependente. Tomografia de tórax havia sido negativa para TEP. Exame demonstrou derrame pericárdico de grande magnitude, circundando todo o coração, sem sinais de repercussão hemodinâmica. Porém além disso, havia hipertensão pulmonar (PSAP = 55 mmHg). Vejam foto com retificação sistólica do septo, dilatação e hipocinesia leves do VD.

O que poderia causar ao mesmo tempo derrame pericárdico e hipertensão pulmonar? Coloquem suas hipóteses. Isso foi um achado ou tem relação com o sintoma da paciente? Em breve colocaremos a evolução.

Paciente do sexo masculino, 9 anos, portador de Linfoma de Hodgkin, em quimioterapia. Fez ECO TT durante avaliacão pré - transplante que evidenciou massa móvel, 15 x 11 cm de diâmetro no átrio direito, logo abaixo da valva tricúspide. Quais as possibilidades diagnósticas?

Massa Mediastinal

Exame realizado por Maristela Magnavita

Paciente masculino, 38 anos, com história de dispnéia aos esforços.

Achados: (1) grande massa mediastinal heterogênea, contígua à área cardíaca, causando efeito compressivo sobre as câmaras direitas e átrio esquerdo, com aumento da ecogenicidade e espessura das paredes sugerindo infiltração miocárdica;
               (2) CIV perimembranosa
               (3) IM leve
               (4) IAo leve
               (5) Discreto derrame pericárdico póstero-lateral

Endocardite de valva mitral nativa

Paciente do sexo feminino, 81 anos, internada com quadro de mal estar generalizado, associado a calafrios e confusão mental. Vinha em tratamento de ITU e ICC, quando realizou ecocardiograma transtorácico que evidenciou insuficiência mitral grave e imagem sugestiva de endocardite infecciosa em valva mitral. Realizou ecocardiograma transesofágico que confirmou a suspeita. Veja imagens abaixo.

Mieloma Múltiplo e Hipertensão pulmonar

Paciente de 62 anos, sexo feminino, admitida para investigação de anemia e dor torácica, tendo confirmado diagnóstico de Mieloma múltiplo. Evoluiu com insuficiência respiratória aguda e ao ecocardiograma foi identificado hipertensão pulmonar, sendo aventada a hipótese de TEP, posteriormente afastada.

Tamponamento Cardíaco

O tamponamento cardíaco ocorre quando a pressão pericárdica excede a pressão intracardíaca, causando diminuição do enchimento pela compressão das câmaras (com redução do débito cardíaco e pressão arterial). É importante dizer que a fisiologia do tamponamento está na dependência da inspiração porque durante esta fase a pressão intratorácica diminui, resultando num aumento do enchimento das câmaras direitas, com conseqüente restrição ao enchimento das câmaras esquerdas (pulso paradoxal). Acrescenta-se ainda que o tamponamento ocorrerá de acordo com a velocidade de acúmulo em dentrimento de um maior ou menor volume de líquido.

Diagnóstico ao ecocardiograma:

1. Colapso sistólico do átrio direito
A inversão da parede livre do átrio direito acima de 1/3 da sístole é sensível e específico para o diagnóstico de tamponamento.

2. Colapso diastólico do ventrículo direito
O colapso diastólico do ventrículo direito pode não ocorrer se a parede estiver espessada por alguma condição, e é menos sensível, porém mais específico que o colapso sistólico do átrio direito.

3. Mudanças respiratórias recíprocas dos volumes ventriculares
No tamponamento o volume cardíaco total é fixo. Nestas condições, o aumento do enchimento inspiratório do lado direito é acompanhado de uma diminuição recíproca dos volumes esquerdos (aqui se verifica o movimento paradoxal do septo interventricular). Já na expiração há um aumento relativo do enchimento esquerdo, em comparação com o coração direito. Estas mudanças nos volumes se acompanham de mudanças nas velocidades de enchimento ventriculares – os traçados de Doppler pulsado através das válvulas mitral e tricúspide retratam a citada oscilação.

4. Avaliação das pressões de enchimento do átrio direito
Avalia-se através da veia cava inferior (tamanho e variação respiratória). Quando dilatada e sem variação (pletora) infere-se uma pressão aumentada no átrio direito.

Uma questão importante é a diferenciação do tamponamento e pericardite constrictiva; em ambos há aumento da pressão atrial direita, nas pressões de enchimento dos ventrículos, porém no tamponamento é possível verificar as alterações respiratórias já citadas, além de pletora da veia cava, que não são vistos na constricção. Por outro lado, na constricção não há presença de volumosos derrames pericárdicos e sim espessamento pericárdico, há aumento nas pressões da artéria pulmonar (surge deflexão y proeminente na veia hepática; o doppler do fluxo venoso pulmonar mostra onda a proeminente e fase sistólica reduzida; há variação respiratória no tempo de relaxamento isovolumétrico e na velocidade de E).