Ecocardiograma Transtorácico
Benefício Líquido em Saúde
Há 2 meses
segunda-feira, maio 20, 2013
Edema pulmonar e esse achado. Qual a relação?
Homem de 78 anos, hipertenso, sob uso irregular de suas medicações, vem com intolerância a esforços (CF III). Ecocardiograma transtorácico mostrou estrutura no meio do átrio esquerdo, associada a regurgitação mitral severa e dilatação do átrio esquerdo. Pouco depois, foi admitido no serviço de emergência com hipoxemia severa por edema agudo pulmonar hipertensivo (baixa probabilidade de evento coronariano). Quando compensado, ecocardiograma transesofágico foi feito. O que está acontecendo?
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As imagens sugerem Cor triatriatum. Observa-se membrana fina septando o átrio esquerdo em duas cavidades. Na terceira imagem, nota-se comunicação entre essas cavidades e fluxo da posterior para inferior. Não foi possível avaliar os fluxos das veias pulmonares. A penúltima imagem demonstra fluxo turbulento chegando na câmara inferior do átrio esquerdo através de orifício restritivo da membrana. Além disso o VE é hipertrofiado e tem função sistólica global normal. A congestão pulmonar justifica-se no pico hipertensivo pelo aumento da pressão diastólica final de VE, que se transmite ao átrio esquerdo, veias pulmonares e capilar pulmonar, que nesse caso ainda acarreta o aumento do gradiente entre as câmaras.
ResponderExcluirConcordo com o diagnóstico de cor triatriatum. Porém vi o filme no aparelho e percebi que além disso o paciente apresenta uma insuficiência mitral de grau severo. Percebi que a comunicação das cavidades superior e inferior é muito grande, o que não interfere nos sintomas do paciente (age como se não houvesse a membrana). Acredito que os sintomas de edema agudo de pulmão se deva da associação simples da hipertensão pulmonar com a insuficiência mitral. O fluxo visto na primeira foto, refere-se ao refluxo mitral.
ResponderExcluirTudo isso corrobora com a associação do cor triatriatum só ser percebido no paciente nesta idade (78 anos)(na minha opinião apenas um achado que auxilia o diagnóstico, não a causa direto dos sintomas).
Em alguns relatos de caso, vi uma associação do cor triatriatum com insuficiência mitral em pacientes adultos. J Heart Valve Dis. 2011 Mar;20(2):234-6. Isso se deve a dilatação do átrio esquerdo e alterações estruturais na sustentação da valva mitral.
Desculpe, onde está escrito hipertensão pulmonar quis dizer hipertensão arterial.
ResponderExcluirConcordo com o diagnostico de Cor Triatriatum, já que por definição, este consiste numa membrana que dividindo o átrio em 2 partes, funcionando como um diafragma. Após uma breve revisão do tema, verifiquei que é comum que em adultos portadores deste defeito congênito, exista uma fenestração relativamente grande comunicando ambas as partes. Podem passar muito tempo assintomáticos e a transição para apresentar sintomas pode ser justamente o desenvolvimento de IM e/ou Fibrilação atrial, com congestão pulmonar. Acredito que tenha sido esta a evolução do paciente em questão.
ResponderExcluirO que chama atenção ao exame ao ETT é esta membrana dividindo o átrio em dois compartimentos, (porem não visualizamos a comunicação entre) eles e a insuficiência da valva mitral de grau severo.
ResponderExcluirAo ETE observamos que esta estrutura encontra-se implantada acima do Apêndice Atrial Esquerdo e sua comunicação (ampla e não restritiva) no seu segmento postero-superior.
A localização em relação ao AAE é importante no diagnóstico diferencial com membrana supra-mitral, que encontra-se mais próxima à esta valva.
Na idade adulta estes pacientes, podem desenvolver degenerescência mixomatosa da válvula mitral com insuficiência associada, taquiarritmias
supraventriculares como flutter e/ou fibrilhação auricular que justificaria o quadro de insuficiência cardíaca ao seu internamento.
Não me recordo se o mesmo encontrava-se com arritmia ao exame.
Excelente a participação! Desde já, agradeço a recepção de todos ao meu ingresso.
ResponderExcluirApenas alguns comentários, depois de uma pequena revisão:
A condição descrita é um achado incidental. Existem motivos para a admissão hospitalar, levando-o à insuficiência respiratória hipoxêmica. O cor triatriatum poderia ser responsável pelo quadro, caso houvesse gradiente expressivo entre a câmara póstero-dorsal (acessória) e a câmara antero-inferior (chamada verdadeira, onde está incluso o apêndice atrial). O método mostrou ampla comunicação.
O cor triatriatum, como condição rara (rara dentre as cardiopatias congênitas, inclusive), pode vir associada (em adultos!) a malformações como refluxo mitral, CIA (motivo de permanecerem vivos alguns dos indivíduos em que há mínimo orifício entre as câmaras) e persistência da cava superior drenando no seio coronariano. No nosso paciente, há sinais de degeneração valvar mitral, mas não dilatação ventricular. Entretanto, pelo estudo transtorácico, o refluxo mitral é severo.
O melhor plano para visualização transtorácica é o paraesternal eixo longitudinal, mas não é possível normalmente se ver comunicação. No paraesternal transversal, procuraríamos a dilatação da arterial pulmonar e a membrana, que surgiria transversalmente abaixo da raiz da aorta. Já o subcostal, contribui para verificação de CIA e estudo de dilatação de câmaras direitas.
Nesse link (http://ehjcimaging.oxfordjournals.org/content/12/6/430.full) pode-se ver um caso com ampla comunicação, sem doença mitral descrita, em paciente assintomática. Foi também utilizado ecocardiograma transesofágico, mas com aquisição também em 3D. Os filmes são bem interessantes.
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